广东将设立医保黑名单 销售日用品将被取消资格

来源:金羊网 作者:周聪 发表时间:2017-10-31 07:13

违规医疗机构、医务人员、零售药店或被“踢出”医保

金羊网讯 记者周聪报道:开展医保基金安全评估,建立医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单,推广人脸识别等技术……日前,广东省人社厅公开征求《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管的意见(征求意见稿)》的意见(下简称《意见》)。

据了解,《意见》明确,对存在欺诈骗保行为的医疗机构,在核定绩效工资总量时给予适当核减。对违规医保医务人员暂停医保医师资格、对存在侵害医保基金行为的定点零售药店,终止服务协议,并移交公安机关。

原则上不准出现赤字预算

据《意见》显示,广东将在全省范围内开展医保基金安全评估,健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制,设置不同的警戒线,实行风险分级监测预警。各统筹地区需建立由基金监督、医保行政、劳动监察、经办稽核等部门组成的风险预警研判工作小组,加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理,发现存在重大风险,立即启动风险预警应对机制。

与此同时,《意见》提出开展基金预算精算管理。医保基金收支将严格按预算执行,原则上不应编制赤字预算,确需动用历年累计结余的,在预算编制时做出专项说明。

销售日用品将被取消资格

《意见》对医疗机构、医务人员、零售药店均作出相关要求。其中,特别提出,加强对定点零售药店巡查稽核,是否存在利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品等问题。对存在侵害医保基金行为的定点零售药店,终止服务协议。

在对定点零售药店进行监管方面。《意见》指出,省级社保经办机构要制订全省统一的医保定点零售药店服务协议范本。各统筹地区社保经办机构要加强对定点零售药店巡查稽核,重点检查药品进销存情况,医保用药售药的合规性,是否存在非合法渠道购药、未按处方规定售药、非法售药、虚假售药、串换药品等情况,是否存在利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品等问题。

对存在侵害医保基金行为的定点零售药店,终止服务协议,原则上1年内不得重新签订服务协议;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

3次被暂停协议解除服务

《意见》要求完善医疗机构服务协议。制订全省统一的医疗服务协议范本,将考核结果与诚信档案、年度保证金返还、年终费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等内容挂钩。

监管重点包括:参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,短期二次返院率,自费率,药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。

对违反协议的医疗机构,根据违约情节和性质轻重,依据有关规定和协议约定,相应采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理,同时,对已支付的违规医保费用予以追回。

医疗机构服务协议有效期内累计3次被暂停协议(包括暂停结算限期整改),或造成严重后果及重大影响的违规行为,解除服务协议,原则上1年内不得重新签订服务协议;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

违规或被暂停医师资格

对违规医保医务人员,根据违规情节及性质,采取诫勉谈话、约谈、限期整改、拒付其提供的医疗服务产生的费用、暂停医保医师资格等措施。

值得一提的是,《意见》提出实行医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单制。

被列入黑名单的医药机构,解除服务协议,原则上1年内不得重新签订服务协议;被列入黑名单的医保医师,立即停止医保处方权,原则上3年内不得签署医保处方。

针对不同违规对象,《意见》要求根据风险程度设置不同监控期限,医药机构和医保医师监控期限不少于12个月,参保单位和个人监控期限不少于6个月,监控期限满且期间无不良记录的,移出重点监控范围。

《意见》还提出推广人脸识别等技术,推动医药机构工作人员实名登录、参保人员实名就医。

编辑:宏
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