统筹/陈辉文/羊城晚报记者 陈辉 张华 刘颖颖
本月上旬，国家医保局在广州发布首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保目录”），纳入抗癌药、阿尔茨海默病药等19种药品。纳入该目录能显著降低创新药进院门槛，但并不代表可以医保报销。这传递着什么信号？日后街坊看病，怎样才能少花钱？
纳入商保目录≠医保报销
商保目录收录的19种创新药品价格不菲。以治疗淋巴瘤、白血病的CAR-T疗法为例，每疗程的治疗费用在100万元以上，让不少人望价兴叹。
与同日发布的2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》不同，商保目录里的药品不能使用医保报销，需要消费者购买覆盖目录药品的商业健康险后享受商保理赔。广东药科大学医药商学院副教授吴庆艳解释，商保目录相当于官方“菜单”，保险公司可免去筛选环节,直接把这19种药部分或全部打包进健康险产品。
纳入商保目录虽不等于直接纳入医保，却能显著降低创新药进院门槛。国家医保局在发布商保目录的同时向医疗机构发放了“三除外”护身符：不计基本医保自费率考核、不纳入集采可替代品种监测、不列入按病种付费清算口径。南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人李超解释，这意味着政策落地后，医院敢进药、医生敢开药，患者无需再辗转院外购买。
“广州牌”保险可覆盖目录药品
新华社发表评论：“首次发布医保商保‘双目录’，标志着多层次医疗保障体系建设迈出关键一步，民生药箱在保好基本的同时，还向更多元发展。”这或可理解为官方释放的一种信号：未来，基本医保仍负责“保基本”，街坊想在看好病、用好药的同时少花钱，可给自己配置一份适合的商保。
眼下，首版商保目录还只是份“英雄帖”，尚待保险公司推出相应产品、将药品纳入保障范围。不过，老广们已有一个选择——其保障范围可覆盖商保目录中的药品——穗岁康。
穗岁康是由政府推出、广州市医保局指导设计的普惠型保险，不限年龄、不限既往疾病、不限职业，每年参保费用仅180元，最高保障额度达245万元。目前在国内已获批上市的药品全部纳入穗岁康保障范畴，此次商保目录中的19种药品也在其中。记者从穗岁康官方客服了解到，2025年，穗岁康已为多位参保人报销了部分CAR-T药品费用。
此外，今年3月广州推出的穗新保，是全国首个覆盖以“港澳药械通”为核心的高值创新药械专属的商业健康保险，分别由6家保险公司推出相应产品，覆盖的创新药械已超100种，CAR-T疗法也在列。
穗岁康和穗新保均可在出院时“一站式结算”，赔付款由保险公司与医院之间结算，街坊不用预先垫付。两款保险还可以“双拼”——医保报一部分、穗岁康报一部分、穗新保再报一部分，患者自己掏的钱大大减少。
买了保险没用上≠亏了
然而，商业保险在市民中的接受度目前仍有提高空间，有人甚至不清楚职工医保、居民医保、穗岁康等的区别。
“我买了两年穗岁康，一直没用上，今年就没买。”家住番禺的陈女士今年没有继续参保穗岁康。据介绍，穗岁康2024年续保率为81.6%，2025年稍升到84.5%，仍有一成多人未续保。流失原因排名第一的，就是市民觉得“没用上就亏了”。
这样的观念，正让包括穗岁康在内的许多惠民保面临危险：健康人群因“没用上”而退出投保，老年人、带病患者投保占比水涨船高，赔付率也相应提高。如果断保率持续高企，不排除未来保费被迫加价，保障水平也可能缩水，进一步驱赶健康人群……
今年10月发布的《2025年职场人“健康负债”白皮书》显示，中国商业健康险的“主力买家”是90后、月入过万、有家庭，住在一、二线城市的职场人。据统计，2023年我国商业健康险密度和深度分别为641元/人、0.7%，保费规模和覆盖率仍处于较低水平。
业内人士表示，“没用上就亏”其实是健康险最大的误区。健康险的本质是“晴天买伞”，花小钱预防大变故。万一大病突袭，一份几百元的保单随时可换来几十万现金流。别让“没下雨”成为拆伞的理由，因为天气说变就变。
[行业]
关注患者能否减少自付
商保创新药目录为高值创新药提供了一个国家认可和支持的支付路径，有利于公司商业化发展。企业最关注的是，商保患者使用药品是否能减轻患者自付负担、有多少医院会将药品纳入医院。
——上海药明巨诺生物科技有限公司北京分公司副总裁 樊琳
在与商保机构合作中，企业最关注的是患者服务的协同与落地效率。具体体现在是否能够覆盖门诊用药场景、打破住院限制等。我们希望，推动罕见病保障从“单一报销”转向“全程服务管理”，而非单纯追求报销比例数值提升。
——北海康成制药有限公司创始人、董事长兼首席执行官 薛群
首批商保目录离真正有需求的患者还有距离，比如需要加强不同部门之间政策的协调性等。长远来看，商业健康险对于创新药的发展具有重要意义和作用，目前还没有充分发挥出来。
——暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长 夏苏建
医保控费改革后，我们销售的基础版“百万医疗险”一度显得有些鸡肋——医生不敢开药，纵使保险有百万额度，也花不出去。有了商保目录，这个问题会得到改善。
——保险经纪人 张蕾
[市民]
花小钱有备无患
我11月刚刚在广州市第一人民医院南沙医院注射干细胞、治疗膝关节炎，完全自费，花了近4万元。我发现自己购买的商业保险并未覆盖干细胞治疗项目，今后购买商保时会留意。
——佛山顺德患者 吴阿姨
我念大学起开始买商保，先后配置了一百多万元保额的重疾险。保费花就花了，不生病最好，万一生病也可以跟医生说，有什么好药尽管用，不用担心钱。
——广州天河居民 吴先生
[医院]
欢迎商保有序介入支付
这几年，我们医院也在积极和商保形成良性协作，提供规范、完整的病历及费用明细，提高理赔效率。部分商保公司会和医院建立绿色通道或合作机制，对符合条件的患者提供预授权评估和费用测算。总体来说，医院非常欢迎更多商业保险以合理、规范的方式介入CAR-T和其他创新治疗的支付。
——珠江医院血液科主任 李玉华
[部门]
促进商业健康险规范发展
“十四五”期间，医保支付制度从“控费导向”迈向“提效导向”，实现由结算管理向战略性购买转型。医保方面，要加强全民医保制度建设，推进基本医疗保险省级统筹，改革医保支付方式，促进商业健康保险规范发展。
——国家卫生健康委卫生发展研究中心法治与治理研究室主任 宋大平