文/陈辉
图/受访者提供
作为全国医保参保人数第一大省，广东正将1.13亿参保人的“健康蓝图”转化为重点人群的“幸福实景”。2024年，“取卵术”等8项辅助生殖技术纳入医保。今年，广东探索全国职工生育医疗费用全额保障的同时，长期护理保险制度也走出广州试点、加速向全省铺开。一场围绕“老有所护”与“幼有所育”的医保供给侧改革正在南粤大地纵深推进。面对人口结构的双重挑战，广东医保以“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”为锚点，通过重塑多层次保障体系、高悬基金监管利剑、深化数字技术赋能，在“十四五”收官之际，为衔接“十五五”交出了系统性答卷。
守护夕阳：长护险破局
“一人失能，全家失衡”，这是许多失能家庭的真实写照。作为全国首批长护险制度试点城市，广州在这条路上已探索八年。截至今年10月，广州市长期护理保险基金总支出超53亿元，累计超过13万人享受长护险待遇，“一人失能，全家失衡”困境得到有效缓解，广州医养结合及长护产业的高质量发展得到了推动。
广东正在加快建设长期护理保险制度。今年7月，梅州市长护险制度正式落地，服务项目涵盖基本生活照料和基本医疗护理等40项，职工享受长护险机构护理待遇报销比例为70%，每月最高支付2000元，大大减轻了失能家庭的负担。另外，多个地市相继发布征求意见稿， 广东正加快长护险制度全覆盖的步伐。
制度落地的关键是人才支撑。今年6月，广东首场长期照护师职业技能等级认定考试举行，考生平均年龄35岁，大专以上学历占大多数。34岁的邝映媚是首批“长护师”证书获得者之一。从18岁被叫“阿姨”到月薪过万获“正名”，她见证了行业从“家政化”向“专业化”的变化。经过专业培训后，“现在我们能用专业技巧搬动体重是自己两倍的老人，这绝对是技术活儿。”广东省60岁及以上常住老年人口已达1899万，老龄化率14.86%，长护师缺口巨大。为此，广东将长护师培训纳入“技能照亮前程”行动计划，并探索将持证率纳入定点机构考核，薪酬待遇向持证人员倾斜，建立与等级挂钩的差异化支付标准。
广东是人口流入第一大省，“老漂族”帮子女带娃现象普遍。对于这些老人而言，异地就医的便捷性至关重要。广东在这方面同样走在前列——今年，全省扎实推进10种门诊慢特病跨省直接结算，提速异地就医费用清算时效；全省16个地市支持个人账户跨省使用，累计跨省就医购药使用个账资金达3802万元。
托举新生：构建生育友好型社会
全国每约10个新生儿中，就有1个在广东出生。去年，广东出生人口达113.3万人，连续7年蝉联“第一生育大省”，并连续5年成为唯一出生人口超百万的省份，出生率8.89‰，高于全国6.77‰的出生率。强大的政策托底给了广东人“敢生”的勇气。
今年，广东医保在生育支持上实现历史性突破。7月份发布的《关于进一步加强生育医疗费用保障工作的通知》在全国率先实现职工生育医疗费用全额保障，产前检查、住院分娩等费用全面覆盖。公开数据显示，今年上半年生育保险享受待遇人次约500万，次均住院分娩支付费用约5700元，次均生育津贴约2.1万元。
政策托底的生育友好体系远不止于此。广东已将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务价格项目纳入基本医保支付范围。今年7月，面对群众反映强烈的保胎安胎费用问题，将加快研究提高安胎治疗等医疗保障水平。数据显示，约30%孕妇需保胎治疗，高龄产妇中比例更高。
技术赋能让服务更贴心。以广州为例，穗好办APP上线“生育保险便民小助手”，集成生育就医选点、费用报销、津贴申领、新生儿参保等多个服务。新生儿出生180天内可凭出生医学证明参保，不受户籍限制，去年已有2.55万新生儿凭此途径参保。
广东正从“分娩保障”向“全周期生育健康守护”升级。在明年的工作计划中，广东明确提出将“推动提高生育保障待遇，助力建设生育友好型社会”，政策红利持续释放。
数字底座：打通服务堵点
数字技术是破解“一老一小”服务堵点的关键钥匙。广东正加速构建“一人一档、一药一码、影像上云”的智慧医保体系。
“一人一档”数据库是精准服务的基石。参保人的信息不再是散落于各个系统的“数据孤岛”，可以破解参保盲区，让服务主动触达，广东已通过强化“一人一档”应用，将参保扩面精准到人。
药品追溯码被誉为“数字安全锁”。今年4月起，广州所有定点零售药店全面实施“应采尽采、依码结算”，未上传追溯码的药品无法医保支付，并与购药人信息绑定，既防假冒伪劣，又打击“冒名刷卡”“回流药”等骗保行为。5月起，这一管理延伸至全市一级及以下定点医疗机构，并逐步实现二、三级医院全覆盖，构建起全流程闭环监管。
医疗影像云建设是另一项突破。依托国家医保信息平台，广东将数字影像处理、上传与云存储纳入放射检查价格构成，推动医疗机构上传影像。参保人在试点医院检查后，系统生成云端“一人一就医影像档案”，跨机构就诊时参保人可授权医生调阅，平台还可自动提醒“重复检查检验”。这一机制既提升诊疗效率，又强化基金智能审核。异地养老老人转院无需重复检查，新生儿跨院转诊可影像实时共享，既减轻家庭负担，又提升救治时效。截至今年11月底，全省257家定点医疗机构上传影像云索引超3800万条，广州、深圳等地市已率先建成市级节点。
支付环节的无感化改造同样成效显著。广州自2021年试点“就医无感支付”，参保人一次签约后，就诊费用自动结算，挂号即支付、开单即支付、取药即支付。截至今年6月，签约人数达247.2万，交易金额2.6亿元。针对“一老一小”使用智能设备不便的问题，服务升级“亲情付”功能，家属就医费用可通过签约人账户无感支付。
多层次保障：织密风险防护网
在夯实基本医保“保基本”功能的同时，广东积极探索商业保险衔接互补，构建“三重保障+商业补充”的多层次体系。
基本医保层面，广东持续强化三重制度综合保障，梯次减轻群众负担。今年居民医保财政补助提至每人每年不低于700元，困难群体个人参保资助标准提至400元。大病保险和医疗救助政策不断完善，与基本医保形成有效衔接。
商业保险领域，也与基本医保形成差异化发展，并不断创新。全省21个地市均开展了与基本医疗保险、大病保险等相衔接的惠普型商业医疗保险。这种“政府搭台、医保赋能、商保运营”的协同机制，既放大了医保基金效能，又激发了商业保险活力，更为“一老一小”提供了精准化、个性化的保障选择。
当“老有所护”的专业照护服务走进千家万户，当“幼有所育”的全周期保障消除生育焦虑，当数字技术打通服务的“最后一公里”，在“十五五”的征程上，这场以“一老一小”为重点的保障体系破局，将持续为经济社会高质量发展注入民生温度，为中国式现代化的广东实践书写温暖答卷。