“快”“慢”结合精细救治 有效减少危重病例发生

覃铁和

广东省新冠肺炎疫情防控临床救治专家组组长、广东省老年医学研究所所长兼广东省人民医院东病区主任。作为国内知名的重症医学专家，他多次被国家指派参加重大灾难以及SARS、H1N1、H7N9、MERS等重大传染病的救治工作。

抗疫深访谈

本报记者专访广东省新冠肺炎疫情防控临床救治专家组组长覃铁和，剖析广东危重型病例救治的经验与现状

文/图 羊城晚报全媒体记者 林清清 通讯员 郝黎

对新冠肺炎重症危重症病例的救治始终牵动人心。在未有特效抗新冠病毒药物的情况下，现阶段重型危重型病例的救治有什么特点？讨论新冠肺炎危重症救治的“现在时”与“未来时”，有什么意义？一直奔波在省内各地的广东省新冠肺炎疫情防控临床救治专家组组长覃铁和，在接受羊城晚报记者专访时表示，“只有提早识别和处理新冠肺炎病例病情加重的危险因素，才能尽量减少重型和危重型病例的发生。”

“重型和危重型病例的治疗，从来都是人们关注的焦点。”作为广东省新冠肺炎疫情防控临床救治专家组组长，覃铁和对羊城晚报记者表示，新冠肺炎重型和危重型病例治疗难度很大，一方面是要与死神抢时间，另一方面要精细救治，不放过任何一个细节，还要宏观地预判病程发展。尤其是到现在都还没有特效抗新冠病毒药物，各种综合措施的精准稳妥应用，比追求“快速清零”更重要。

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精准稳妥的治疗，比追求快速清零重要

羊城晚报：根据目前在院治疗病例的变化情况，您如何总结现阶段临床救治的特点？

覃铁和：到目前为止，尽管治疗新冠肺炎还没有特效的抗病毒药物，但大部分病人通过氧疗、支持和对症治疗等综合措施治愈出院，说明新冠肺炎并非不治之症。现阶段还在医院治疗的重型和危重型病例，大多是病程长、年纪大、有基础疾病的患者，那么精准稳妥的治疗，就比追求快速“清零”更重要了。

新冠肺炎是新冠病毒引起的炎症，炎症反应是全身性的，可以影响各个器官的功能。对于原有基础疾病的患者，在新冠肺炎影响下，基础疾病会加重，器官功能会进一步下降；这些器官功能障碍，反过来又对新冠肺炎治疗产生不良影响，容易形成恶性循环。比如原有糖尿病，新冠肺炎可能导致血糖剧烈波动。若血糖没控制好，对新冠肺炎的控制也不利。另外，危重型病例大多可能合并细菌甚至真菌感染，使病情更复杂，器官功能障碍的程度更深。而且院内与院外的致病菌不一样，院内细菌耐药多，一旦感染上，导致治疗难度更大。所以可能现在有些病人新冠病毒核酸阴性了，肺部炎症的病原体却变成了其他细菌或者真菌，器官功能障碍迁延不愈。治疗这些患者更需要精准稳妥，余学清教授将此精辟概括为“在针尖上跳舞”。

广东是全国最早启动一级响应的两个省份之一。早在1月13日，覃铁和就受广东省卫健委指派，到深圳会诊了一例重症肺炎病例，尽管很快明确排除了新冠肺炎，但由此可见广东省卫生行政部门的高度警觉性。15日，覃铁和又被派遣到深圳会诊另一例高度怀疑新冠肺炎的病例。19日，国家卫生健康委确认广东省首例新冠肺炎患者。

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尽早应对靠机制，广东经验起作用

羊城晚报：1月23日，广东是全国最早启动一级响应的两个省份之一。据悉广东省人民医院早在1月8日就已启动相关防护措施。这些是否与广东曾有抗击SARS等经验的高度敏感性有关？

覃铁和：SARS之后我们就总结了经验教训。2004年，当时的广东省卫生厅成立了突发公共卫生事件应急专家委员会，这个机制在全国也是领先的，下设9个专家组，分类很细，我是医疗救治组组长。每次突发公共卫生事件，如2009年H1N1、2017年H7N9等重大传染病，医政管理部门也都有相关的应对机制，只是当时流行规模没有新冠肺炎大，公众关注度没那么高。

每年冬春季节都是流感等感染性疾病的高发季节，广东设置了多家哨点医院监测，疾控部门的专家们通过这个系统研判感染性疾病的相关数据，省卫健委据此召集临床救治专家组。所以每年大概12月后，专家组就已经开始运作了。省医能够在1月上旬就启动相关防护措施，既是每年针对流感高发的常规操作，也是对当时武汉发现的不明原因肺炎的高度警惕。后来广东确诊新冠肺炎病例，应对起来就得心应手多了。

羊城晚报：在此次疫情救治中，重症医学科发挥了哪些独特的作用？

覃铁和：对于一个新的还没有特效抗病毒药物的传染病，大家除了关注感染率，也会关注死亡率。重型和危重型病例通常并发全身多器官功能障碍综合征，需要在严密的监护下进行精细化综合治疗。这种病理特征和救治要求是ICU医生在日常工作中天天面对的，所以这些病例的救治需要ICU的力量去提供有力支持。

我认为，从宏观角度来看，更重要的是要有好的救治工作机制。比如广东推行的病例筛查制度，ICU医生提前参与到普通病例的诊疗筛查，可以尽量减少重型和危重型病例；广东还有一线专家值守、片区专家巡诊、省级专家会诊的三线工作机制；每周最少一次的远程视频会诊机制，全省30家定点医院同时上线，专家组根据动态掌握的情况，由相应领域专家们一起讨论解决临床疑难问题；根据国家的诊疗方案、结合广东的实践经验先后制订了5版专家共识等，这些都是很好的工作机制。

每天，覃铁和都要关注省内重型和危重型病例的救治，各种资料传过来，各地救治团队负责人也会随时打电话来讨论遇到的难题。高峰时，覃铁和的手机和办公室两个座机，经常是左边放下右边又响起。

覃铁和一再表示，对付重型和危重型病例，最有效的方法应该是ICU医生的工作战线前移，从普通型病例就开始介入。因为“提早识别和处理存在的加重隐患，才能尽量减少重型和危重型病例的发生”。

同时，覃铁和强调总结广东经验的另一条，多学科参与的综合救治，尤其是重视多器官功能的支持，在后期对于重型和危重型病例的治疗十分重要。借助先进科技远程会诊，可以帮助缩短救治距离，加快效率，在此次救治中发挥了重要作用。

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ICU战线前移，多学科联合救治

羊城晚报：此次新冠救治中，您提倡重症医学科要提早介入，为什么？作为ICU医生，提早介入能发挥什么作用？

覃铁和：大家总在想，最好能使患者病情不加重。为了实现这样的目标，我们要求ICU医生与感染科、呼吸科等专科医生通力合作，把病例筛查这个战线前移，覆盖所有确诊的患者。实施后发现，对减少重型和危重型病例的确起到很好的作用。

ICU医生提前介入，实际上也是重症管理理念的前移。ICU医生对患者的生命体征、各种实验室指标的变化非常敏感，比较擅长将某个指标从一个整体系统来观察思考。他会每小时评估一次监护记录的数字，有比较强的趋势预判意识，决定下一步治疗手段就比较准确。因为对于重症病人，任何治疗手段都不是只有好处没有坏处的，对每一项治疗手段进行观测和判断，就是ICU医生天天要做的事情。

羊城晚报：这样说来，是否今后重症医学会发展出多一个角色，在疾病诊治的前端，多加一个预判或风险评估的功能？

覃铁和：对。其实，ICU医生提前介入，参加其他专科病人的诊治早已不是新鲜事。比如在一些大型、复杂手术病例的术前讨论，就经常会有ICU医生参加。这次新冠肺炎救治工作中，ICU医生走出ICU病房，参加病例筛查也是类似的做法。

重症医学科将来可能要更重视与各学科之间的合作，这是一个学科间学习交流的机会。ICU医生可以了解更多其他学科的前沿知识，其他学科也可以借鉴，用ICU的思维综合看指标、判断病情趋势，因为任何学科都可能有重症病人。我记得2004年开始，省医的临床医生在晋升副高职称前，都必须到ICU轮转过，否则一票否决；当然ICU医生也必须到各专业轮科。现在国家推行的专科医师培训制度就有相应的轮科要求。

羊城晚报：对新冠肺炎危重症的多学科联合救治，有什么广东经验？

覃铁和：多学科联合对救治重型和危重型病例显得尤为重要。广东在抗击疫情开始就制定了集中专家和设备资源，到定点医院参与病例救治的工作要求。广东推行的高水平医院对口支援危重型病例多的定点医院，比如广东省人民医院对口支援深圳市第三人民医院和中山市第二人民医院，院长余学清教授带领多学科团队，数次实地会诊，这是多学科联合救治的升级版。

危重型病例救治涉及重症、呼吸、感染等各专科，也会用到血液透析、临床营养、康复训练等各项技术。比如现在提倡早期康复，你会看到一些病人还挂着呼吸机，就开始站起来练习走路。当然这个工作量很大，但能做就必须做，有利于患者尽早恢复。