国际罕见病日：罕见病患者平均跑5家医院才能得到确诊

文/羊城晚报全媒体记者 陈辉

图/新华社

2月28日是第16个“国际罕见病日”，今年的主题是“点亮你的生命色彩”，旨在提高公众对罕见病及罕见病群体的认知，帮助罕见病患者及时诊断干预，提高生存质量。记者在采访中了解到，罕见病的诊断常常要抽丝剥茧、顺藤摸瓜如“破案”，患者平均辗转5家医院才能得到确诊，但随着多学科会诊模式的推行、罕见病联盟的建立，以及更多罕见病药物进入医保、社会对罕见病关注度的提高，诊断难的状况正逐渐得到改善。

狂吐一年竟是“淀粉人”，医生抽丝剥茧“破案”

2月23日下午，中山大学附属第一医院的会议室里，一场多学科会诊正在进行中，来自心内科、消化内科、神经科、肾内科、呼吸科、超声科、影像科、核素科等近10个科室的资深专家在一起激烈讨论、头脑风暴，“围观”的还有各专科年轻医生，以及线上参与的三明市第一医院、中山一院贵州医院、中山一院广西医院的医生们。

什么病例值得如此兴师动众？这是一名52岁的男性患者，一年前就开始剧烈呕吐，只要体位一改变就狂吐不止，非常痛苦，辗转了四家医院，但一直找不到病因。来到中山一院，消化道疾病相关的检查都做遍了，也没发现异常，接诊消化内科医生多了个心眼，给他开具了心脏超声检查单。

消化道症状做心脏检查，看似风马牛不相及，却真发现了异常——心肌肥厚。引起心肌肥厚的病因很多，但医生们顺藤摸瓜，经过层层排查，最终通过基因检测、核素试验，确诊他是“淀粉人”（转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病）。

“淀粉人”是罕见病中的一种，体内的淀粉样的球蛋白无法被代谢，沉积在心脏、肾脏、周围神经后引起相应的损伤。这位患者的症状表现在消化系统上，是罕见病中的罕见表现。

有罕见病患者跑了十几家医院，误诊五年

中山一院心内科陈艺莉教授介绍，这个患者还算幸运的，从发病到确诊仅花费一年时间。“此前我们还遇到有个‘淀粉人’从发病到确诊花费了5年，跑了十几家医院，一直被误诊为心衰，由于治疗缺乏针对性，病情持续进展。”她解释，淀粉样的球蛋白一旦沉积是无法清除的，但用药后可避免新的沉积出现，因此越早确诊、越早干预，对各脏器的损伤越小，患者生活质量越高。

“我们临床观察看，心内科相关罕见病患者确诊前平均要跑5家医院，”陈艺莉介绍。其他罕见病患者的遭遇并不会更好。据此前发布的《中国罕见病调研报告》指出，罕见病患者人均需花费5.3年，误诊2-3次才能确诊。

经过那场大家熟知的“灵魂砍价”，治疗药物从最开始的70万元一针降价到3.3万元一针，罕见病暨脊髓性肌萎缩症（SMA）走进公众视野。广东省妇幼保健院副院长尹爱华教授介绍，SMA治疗的黄金期是一岁半之内，如果没有及时诊断、及时干预，过了这个时间点就只能对症治疗、终身治疗，孩子的生活质量不高，每个家庭的经济负担也很重。

如何让罕见病早诊断?医生们有话说……

中山一院超声医学科姚凤娟教授的工作台上贴着一张“淀粉人”的诊断标准，详细列出这一罕见病可能出现的心脏异常指标。这样的一张表贴在中山一院每个心脏超声医生的工作台上。超声心动图是筛查心脏淀粉样变的重要手段。当患者出现淀粉心“红旗征”表现，比如房间隔增厚、心包积液、限制性充盈、颗粒样强回声、房室瓣增厚等，尤其是心肌应变检查出现“草莓尖尖”这一特异性表现时，高度提示患者可能是“淀粉心”。“尽管做几百次检查才有可能遇到一位‘淀粉人’，我们仍然要捕捉蛛丝马迹，尽力不让一例患者漏诊，尽早识别，为临床早期诊断提供有益帮助。 ”姚凤娟说。

陈艺莉介绍，由于罕见病常常涉及多脏器、多系统损伤，因此诊断并不是某一个专科的事，而是需要各个临床专科，甚至超声、影像等辅助检查科室的医生们都有这一意识，这就是多学科会诊的另一个目的。每次会诊时还会邀请年轻医生们参加，希望帮助他们开拓思维。另外各地市医院、基层医院在罕见病的早发现、早诊断中也扮演着重要角色，“罕见病多学科讨论时我们会邀请基层医院线上参加，中山一院作为牵头医院还成立了华南心血管罕见病联盟，有42家医院参加，定期进行罕见病的学习。”陈艺莉介绍。

“更多罕见病药物的问世、并进入医保，让罕见病不仅有药可医、有药可保也能反过来推动罕见病的尽早诊断、尽早干预，”中山一院神经内科姚晓黎教授介绍，中山一院接诊的成人、青少年SMA患者数量在全国可以排第一位，但早些年没有治疗药物前，每年也接诊不了多少例，有患者觉得就算确诊了没得治也没有什么意义。诺西那生钠注射液在没有进入经过国家谈判进入医保目录前，70万一针的费用也非普通患者能够承受。2021年，这个药物降至3.3万元进入医保目录后，在这个基础上经过医保报销、穗岁康报销，广州患者自己需要承担的费用仅需几千元，绝大部分家庭都能承担，不仅持续来治疗的“老病号”多了，前来诊断的“新病号”也多了，现在姚教授每次出诊都能接诊到SMA患者。而今年3月1日，另一款SMA口服药也将进入医保目录，从63800元降至3780元，患者现在不仅有药可保，还有药可选，因此来诊断、治疗的积极性更高了。

2018年，我国发布了《第一批罕见病名录》，共包含了121种罕见病，其中80%为遗传性疾病。作为胎儿医学专家，尹爱华表示，她更希望防控关口前移，让罕见病患儿在妈妈子宫内就能被诊断。广东省妇幼保健院是广州最早开始SMA出生缺陷干预的医疗机构之一，早在2018年就已开始，每个月平均有1500—2000名孕妇接受筛查，每年避免近20名SMA患儿的出生。2月24日，由广东省妇幼保健院作为牵头单位的SMA出生缺陷综合防控项目启动，这个项目启动后，将在全国多中心进行SMA致病基因的携带者筛查工作，如果夫妻双方都携带有SMA致病基因，这意味着他们有1/4的几率生下SMA患儿，也有1/4 的几率生下健康宝宝，他们可以通过做第三代试管婴儿的方式诞下健康宝宝，这意味着将三级预防（宝宝出生后再筛查）提早到一级预防（怀孕前的筛查）。