钟南山院士：10个重症患者使用康复者血浆后全部阳转阴

文/羊城晚报全媒体记者 陈辉

通讯员 王文熙

今日广州呼吸健康研究院的公众号“南山呼吸”全文刊登了钟南山院士近日向欧洲同仁全方位解析新冠肺炎的发言。钟南山院士在发言中透露10名重症患者使用康复者血浆后全部阳转阴，中国干预措施若推迟五天患者将达到16万人等重要信息。

以下为钟南山院士发言节选。

管道或淋浴器致可促进病毒传播

是否有粪口传播是现阶段大家关心的问题。我们的数据提示病人的粪便、尿液中存在传染性的病毒，血液中也有病毒存在。但病人粪便或尿道中的病毒是否具有呼吸道的传染性，我们并不清楚。例如，在这里您可以看到在香港发生的两个COVID-19感染病例，这是在康美楼同一栋楼中里。一个是在1月30日感染了COVID-19，另一个是在2月10日感染了COVID-19。这意味着我们要进行深入研究，查明是否是由于淋浴器或排气管泄漏造成的。您也可以从钻石公主游轮上看到相关的例子。

在钻石公主号上，直到2月29日，总共709名患者中（近20％乘客）感染了COVID-19，究其原因可能通过管道或淋浴器致促进了传播。

无症状患者可能有一定传染性

另一方面是无症状患者，或者我们称之为病毒携带者，将病毒传播给其他人。

这是一篇最近病例的论文。患者参观德国并参加商务会议，他的部分同伴也参加了会议。当他飞回中国时，出现了明显的症状，三天后接受了COVID-19感染的检查呈现阳性结果，2天后他的两个同伴也出现症状病确诊。

无症状或所谓病毒携带者，可能具有一定的传染性。另外一个例子是这样的，有一架武汉飞往德国的航班，其中有114名乘客，都没有任何症状，然而他们中的两人发现COVID-19阳性。这意味着他们可能具有一定的传染性。

最小患儿不到一月大，没有证据会母婴垂直传播

那么COVID-19在婴儿会发生什么情况呢？这里有9个婴儿，最小的婴儿只有一个月，不超过2个月大。他们的家人受到了感染，即母亲、父亲或其他亲戚显示PCR阳性。不过婴儿症状非常轻微，不需要去ICU。

换句话说，婴儿可以被COVID-19感染。

那是否有源自母亲的垂直传播？您可以在此处看到我们收集了9名患者，其中母亲感染了COVID19，顺利分娩后发现婴儿没有感染。我们检查了羊水，脐带血，新生儿咽拭子，并且母乳样本也呈阴性。换句话说，我们没有证据显示垂直传播的存在。

传染性超过SARS、MERS

下面谈一谈感染的动力学，这就是所谓的基本扩增数量RO。可以在这里看到，季节性流感为1.5，MERS小于1，17年前的SARS大约是2-3；颇具感染力。在COVID-19中，多重分析提示基本扩增数量估计接近3。换句话说，这种疾病具有极强的传染性。

出院患者复阳是因再次感染可能性较小

还有一件事需要解决。一个出院后RNA检测复阳的病人，是否仍具有传染性？他们中有些人的复查阳性结果被认为是再次感染。我认为可能性较小，因为大多数患者康复后会产生更高的特异性IgG，这可以防止他被感染。

那到底这类患者是否具有传染性呢？现在我们实际上还不清楚。所以我们必须加强出院病人隔离，并在需要出院后再次检查。

大部分患者潜伏期为2到7天

接下来我想谈谈COVID19的临床特点。在中国，我们已经收集了1099个案例，数据来自31个省的452家医院，疾病和严重程度按照ATS标准进行分层。其中，患者进入重症监护病房，接受有创通气或死亡都算作终点事件。结果提示，COVID-19的潜伏期可能是平均四天，大部分患者潜伏期为2到7天，其中大多数曾到过武汉或者接触过从武汉来的人。

不到一半患者入院时没有发热

发烧和咳嗽最常见是入院时最常见的症状，在第一次入院时，不到一半患者实际上仅患有咳嗽和其他不适，乏力等，他们在住院期间非常快出现发热，然后咳嗽。有部分患者主要症状是胃肠道不适，在我们的病例内这并不常见。但这些症状在重症患者中较常见，重症患者有比较多的合并症。

超过85％患者出现胸部CT异常，其中毛玻璃样改变（GGO）或双侧浸润是最常见的表现。有一些无症状患者，没有CT异常。

从实验室检查结果来看非常重要的一点是，淋巴细胞减少症和CRP水平升高，实际上，这提示了患者的预后。还有超过1/3的患者有淋巴细胞减少症或血小板减少症。

40%的重症患者使用了激素

当然，在病人中还可以发现肺功能或D-二聚体等的异常，但在严重病例中这些改变最为常见。在非严重病例中，1/3的病例接受氧疗或机械通气治疗，糖皮质激素的平均使用率为18.6％。有41.5％重症病例使用了激素，仅13.8%的非重症病例使用了激素。激素治疗时间比较短，剂量也相对较小，例如每公斤体重2-4毫克甲基泼尼松；大部分只用了一个星期的激素。

重症患者死亡率是非重症患者的9倍

在这1099例患者中，死亡率仅为1.4％，就像其他国家现在的情况一样。地区不同，时间不同，COVID-19的致死率也大不相同。在其他一些报告中，有死亡率高达15％或11％。我们的报告中，有67例达到了终点。正如我之前提到的，在重症病例中，达到终点的风险是非重症病例的9倍。

病毒传播过程中传染性有改变

然后我们来谈谈传播过程中传染性是否有所改变。我们比较了武汉（包括来自武汉、居住武汉、有武汉病人接触史）和武汉以外的患者发现，在武汉至少有一种合并症的患者比较多。武汉患者出现疲劳和呼吸困难的症状、CT异常的比率比非武汉患者高。而在武汉地区，与非武汉地区相比，COVID-19感染年轻人和较少合并症的人也较多。

我们使用了Cox模型，针对地理区域进行调整分析。数据提示，湖北省外的患者出现症状到入院时间为4.5天，湖北省内为5.7天，其差异非常明显，换而言之，湖北有更多危重症患者可能与去医院相对比较迟有关系。

癌症患者染病后重症比例较大

我们还要看一下癌症患者患有COVID-19以后的数据，您可以看到癌症患者中的重症病例较大，相关结果提示预后不良。

同时我们发现肿瘤合并COVID-19的患者发生严重事件的比率明显增高。我们还可以看到年龄、肿瘤这两条与死亡和不良预后一密切相关。同时高血压，COPD，糖尿病的患者也有比较高的不良预后相关性。这意味着我们必须推迟稳定患者的辅助化疗或择期手术。因此，我们需要为癌症患者提供更强大的个人保护，并加强对癌症治疗的观察监测。

氯喹组患者RNA检测转阴更快

简单的说，已开展近150种治疗COVID-19感染临床研究，其中包括抗聚合酶药物，抗疟疾药物，恢复期血浆，细胞治疗，及中药等。

我想特别提一下，我们研究的磷酸氯喹。这个实验包括了10家医院的156位患者，患者每天服用氯喹500毫克，每天两次，共10天。初步数据显示，在120名参与者中，有103名实现咽拭子病毒转阴。患者耐受性都很好，药物血药浓度是1.17umol/L，非常接近磷酸氯喹对COVID-19的EC50值。由于疫情，研究设计上设立对照组进行比较，所以实际上这是一项单臂研究。因为这是威胁生命疾病，没有人能够使用安慰剂对照组。但是也许我可以给你看一些其他的证据，比如进行柯立芝组、阿比朵尔组、磷酸氯喹组之间的比较。

可以看到三组之间，发烧的持续时间、咳嗽的持续时间大致相同。与阿比多尔和克力芝组相比，氯喹组RNA检测转为阴性的原因似乎更快或更短，氯喹组的改善率似乎更好。

中药抗病毒和抗炎有效

一些中药已经在我们的p3实验室内进行细胞层面进行了测试。研究证明，特别是中药显示出对抗病毒和抗炎有效。

在这里，我不过多谈关于中药的事情。我们实验证明使用一些中药，例如六神丸，显示病毒的数量减少了。另一个中药是连花清瘟胶囊，也提示使用后患者出现了较少的病毒负载量，以上的数据可以为使用中药的医生提供一些指导。

10个重症患者使用康复者血浆后全部阳转阴

另外关于康复血浆的使用。我刚刚从武汉的朋友那里得到了一些非常好的数据：他在10个重症患者使用了康复者血浆，对比使用前后可以发现，康复者血浆致使患者的RNA检测全部由阳转阴。其原理可能是康复者血浆中的抗体起效了。

患者与呼吸机之间有非常严重的不协调

我在这我还想谈谈机械通气的特殊问题。大多数危重患者的治疗中接受有创通气，甚至在这些患者中接受ECMO治疗。但是我们遇到的问题是，患者出现呼吸困难，但呼吸频率和吸气肌力正常，无创通气时无呼吸急促，这种“人机不同步”的相关体征给了医务人员错误的信号，看似把患者的氧饱和度维持在了“正常”水平，但是实际上它导致插管的延迟。

第二点是，尽管插管或机械通气后PaO2 / FiO2的比例很快改善，但由于患者与呼吸机之间有非常严重的不协调，因此似乎很难撤出镇静剂/肌肉松弛剂。这种临床表现与SARS或常规ARDS完全不同。对于常规的ARDS，一旦PaO2 / FiO2比例提高，镇静剂就可以非常平稳地撤出，但在COVID-19的重症患者中就很困难。

患者支气管肺泡中有大量的黏液存在

接下来我们简单讨论一下患者的病理改变。通过病理分析，提示肺部存在肺水肿，纤维性渗出，可能是间质纤维化等。特别需要指出的是，患者支气管肺泡中有大量的黏液存在，这是个大问题。在另一份报告中，可以看到大量暗红色的物质，提示大量粘液在肺泡中存在，且证明存在末端支气管扩张。因此，这是一个非常重要的要点。

与SARS相比，COVID-19感染主要区别可能是存在大量粘液。我不知道这种黏液是什么，不知道是否为肺泡中的液体。实际上这些粘液很难将清除。因此，为了改善机械通气的应用，仍然需要解决小气道内粘液分泌的问题。这种难以清除的黏液可能是重症患者高死亡率的主要原因之一。我们一份研究表明有61％的武汉的危重症患者死亡，因此我们上进行了一项初步研究，结果显示2019新型冠状病毒肺炎患者痰中MUC1 CT段和MUC5AC的水平增加，其中MUC1比正常高5倍，而MUC5AC比正常高50倍。因此表明粘液非常粘稠。因此，我们在考虑是否可以减少这种粘液在细支气管或肺泡中的积聚以防止患者恶化。也许NAC可能是一种选择，其具有抗氧化作用可能有效。而我们之前其他研究的数据显示，重症肺炎使用NAC确实有效，持续气管内给药也可以改善重症肺炎患者的的临床症状。

国家联防联控机制果断有力又有效

最后，我想谈谈中国控制进一步扩散的战略。图中我们可以看到SARS-CoV-2冠状病毒爆发的时间线。其中第二批高级别专家组在1月20日时明确了人际传播，并确认许多医务人员已被感染。然后中央政府采取了非常有力的行动来控制COVID-19的传播。首先是在1月23日武汉封城，不要去武汉，不要离开武汉。

然后第二点是，实时发布全国每个城市每天的确诊或疑似患者人数。第三点非常重要的，就是启动了国家联防联控机制。这意味着需要大规模预防接触和自我隔离，及早发现和早期诊断，然后尽早隔离。这是在中央政府在宣布武汉封城后立即发生的事情，可以看到是非常果断有力且有效。

干预推迟五天患者将达到16万人

我们还看到一些关于患者的数量预测。我记得有些论文曾预测2月初患者会在那时达到190000。我们团队基于此传统的经典SEIR模型，同时改进了设计，通过增加三个参数进行预测，其中一个是传播的复杂性；另外一个是政府管理，它是非常有力的干预；还有春节的大迁移导致人群的巨大流动因素。

而基于这些参数，我们进行了预测。这实际上是通过使用AI来预测患者，结果非常接近实际的情况。我们预测病人数量的峰值将在2月底出现，峰值时患者数量大约是60000，很接近目前现实。

而如果将干预推迟到五天后进行，那么患者将达到16万人，这是非常庞大可怕的数字。

然而如果该措施提前五天实施，我们预测患者大约只有20000。

因此，我认为政府采取强有力的行动进行早期防护，早期诊断，早期发现，早期诊断和早期隔离是控制该病的关键。