罕见病诊断难如“破案” 患者人均五年多确诊

羊城晚报全媒体记者 陈辉

2月28日是第16个国际罕见病日，今年的主题是“点亮你的生命色彩”，旨在提高公众对罕见病及罕见病群体的认知，帮助罕见病患者及时诊断干预，提高生存质量。记者在采访中了解到，罕见病的诊断常常要抽丝剥茧、顺藤摸瓜如“破案”，罕见病患者人均需花费5.3年才能得到确诊。随着多学科会诊模式的推行、罕见病联盟的建立，以及更多罕见病药物纳入医保、社会对罕见病关注度的提高，诊断难的状况正逐渐得到改善。

患者狂吐一年竟是“淀粉人”

2月23日下午，中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）的会议室里，一场多学科会诊正在进行，来自心内科、消化内科、神经科、肾内科、呼吸科、超声科、影像科、核素科等近10个科室的资深专家在一起激烈讨论、展开“头脑风暴”。现场“围观”的还有各专科年轻医生，以及线上参与的三明市第一医院、中山一院贵州医院、中山一院广西医院的医生们。

什么病例值得如此兴师动众？这是一位52岁的男性患者，一年前就开始剧烈呕吐，只要体位一改变就狂吐不止，痛苦不已，辗转了4家医院，一直找不到病因。来到中山一院，消化道疾病相关检查都做遍了，也没发现异常。接诊消化内科医生多了个心眼，给他开具了心脏超声检查单。

消化道症状做心脏检查，看似风马牛不相及，却真发现了异常——心肌肥厚。引起心肌肥厚的病因很多，医生们顺藤摸瓜，经过层层排查，最终通过基因检测、核素试验，确诊他是“淀粉人”（转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病）。

“淀粉人”是罕见病患者中的一种，其体内淀粉样的球蛋白无法被代谢，沉积在心脏、肾脏、周围神经后便引起相应损伤。这位患者的症状表现在消化系统上，是罕见病中的罕见表现。

有患者跑了十几家医院一直误诊

中山一院心内科陈艺莉教授介绍，这位患者还算幸运，从发病到确诊仅花费一年时间。“此前我们还遇到个‘淀粉人’，从发病到确诊花费了5年，跑了十几家医院，一直被误诊为心衰，由于治疗缺乏针对性，病情持续进展。”她解释，淀粉样的球蛋白一旦沉积是无法清除的，但用药后可避免新的沉积出现，因此越早确诊、越早干预，对各脏器的损伤越小，患者生活质量越高。

“我们临床观察看，心内科相关罕见病患者确诊前平均要跑5家医院。”陈艺莉介绍。其他罕见病患者的遭遇并不会更好。此前发布的《中国罕见病调研报告》指出，罕见病患者人均需花费5.3年、误诊2-3次才能确诊。

经过一场“灵魂砍价”，治疗药物从最开始的一针70万元降价到3.3万元，罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）走进公众视野。广东省妇幼保健院副院长尹爱华教授介绍，SMA治疗越早，患儿的行动能力达到正常的可能性越大，如果没有及时诊断、及时干预，会严重影响孩子的生活质量，每个家庭的经济负担也很重。

如何让罕见病早诊断？医生们有话说……

中山一院超声医学科姚凤娟教授的工作台上贴着一张“淀粉人”的诊断标准，详细列出这一罕见病群体可能出现的心脏异常指标。不只是姚凤娟，这样的一张表贴在中山一院每位心脏超声医生的工作台上。“尽管做几百次检查才有可能遇到一位‘淀粉人’，但我们仍然要捕捉蛛丝马迹，尽力不让一例患者漏诊，尽早识别，为临床早期诊断提供有益帮助。 ”姚凤娟说。

陈艺莉介绍，由于罕见病常涉及多脏器、多系统损伤，因此诊断并不是某一个专科的事，而需要各个临床专科，甚至超声、影像等辅助检查科室的医生们都有这一意识，这就是多学科会诊的另一个目的。每次会诊时还会邀请年轻医生们参加，希望帮助他们开拓思维。另外，各地市医院、基层医院在罕见病的早发现、早诊断中也扮演着重要角色，“罕见病多学科讨论时我们会邀请基层医院线上参加，中山一院作为牵头医院还成立了华南心血管罕见病联盟，有42家医院参加，定期进行罕见病学习。”陈艺莉介绍。

“更多罕见病药物的问世并进入医保，让罕见病不仅有药可医、有药可保，也能反过来推动尽早诊断、尽早干预。”中山一院神经内科姚晓黎教授介绍，中山一院接诊的成人、青少年SMA患者数量在全国排第一位，但早些年没有治疗药物前，每年接诊不了多少例，有患者觉得就算确诊了没得治也没有什么意义。SMA“特效药”诺西那生钠注射液未经过谈判、纳入医保目录时，70万元一针的高价并非普通患者所能承受。2021年，这一药物降至3.3万元并纳入医保目录后，叠加医保报销、穗岁康报销，广州患者自己需要承担的费用仅为几千元。如此利好之下，不仅持续来治疗的“老病号”多了，前来问诊的“新病号”也多了。今年3月1日，另一款SMA口服药也将进入医保目录，从63800元降至3780元，患者现在不仅有药可保，还有药可选，因此来诊断、治疗的积极性更高了。

2018年，我国发布了《第一批罕见病目录》，共包含121种罕见病，其中80%为遗传性疾病。作为胎儿医学专家，尹爱华表示，她更希望防控关口前移，让罕见病患儿在妈妈子宫内就能被诊断，将三级预防（宝宝出生后再筛查）提早到一级预防（怀孕前的筛查）。

据了解，广东省妇幼保健院是广州最早开始SMA出生缺陷干预的医疗机构之一，早在2018年就已开展，每个月平均有1500-2000名孕妇接受筛查，每年避免近20名SMA患儿的出生。2月24日，由广东省妇幼保健院作为牵头单位的SMA出生缺陷综合防控项目启动，将在全国多中心进行SMA致病基因携带者筛查工作，如果夫妻双方都携带有SMA致病基因，这意味着他们有1/4的几率生下SMA患儿，也有1/4的几率生下健康宝宝，经过筛查，可以通过做第三代试管婴儿的方式诞下健康宝宝。