​广东省职工医保门诊报销新政备受关注，医保部门进一步解读释疑

羊城晚报全媒体记者 陈辉

职工医保个人账户不是消失了，而是划出一部分用于“门诊共济”，并升级为“家庭账户”，可用于全家人看病买药。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》日前出炉（详见本报1月18日头版报道），引起热议。27日，针对公众关注热点，广东省医疗保障局作出进一步解读。据介绍，按照要求，各地级以上市应在今年7月1日前出台实施细则并执行。

制度内“腾笼换鸟”

盘活个人账户沉积资金

据广东省医疗保障局介绍，广东省早在2006年就建立门诊特定病种保障制度；2008年在全省范围开展普通门诊统筹工作。目前，广东省已全面开展门诊特定病种统筹，19市职工医保开展普通门诊统筹，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。

通过这次改革，广东省将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现制度内基金的“腾笼换鸟”。

个人账户未消失

划出一部分用于“门诊共济”

广东省医疗保障局解释，实施这项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构的调整。首先要强调的是，个人账户没有取消，资金积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

这也意味着，以后每个人医保卡个人账户的钱有所减少，医保统筹基金的钱则相应增加。增加的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。广东省医疗保障局表示，这就是“共济保障”的核心——过去，大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象，而小部分年老、体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重；实施这项改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。

升级为“家庭账户”

可用于全家人看病买药

在实现“门诊共济”的同时，医保个人账户也将升级为“家庭账户”。据介绍，《办法》明确，个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用及其他符合国家、省规定的费用；但不得用于健身、公共卫生等费用。

例如，正当盛年、身体健康的A先生，平时几乎用不上医保卡里的钱，而其年老体弱的父母经常看病，医保卡的钱就入不敷出。如今，A先生可以将个人账户中“沉睡”的钱用于给父母看病、买药的自负费用。

各地市“保高提低”

普通门诊统筹报销不低于50%

由于广东省经济社会发展不均衡，各地市医保政策和待遇存在较大差异。为了推动解决医疗保障发展不平衡不充分问题，尽力公平适度地保障全省参保人的基本医疗保障权益，按照“保高提低”和“保障适度，注重受益面”思路，《办法》明确了全省普通门诊统筹政策范围支付比例和年度最高限额的最低要求，指导地市合理调整待遇，在坚持保障基本的同时，保持不同统筹地区间支付政策和待遇水平的大致均衡，推进医保制度保障公平性。

按照《办法》，参保人在门诊就医，在继续享受高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病方面的保障外，在定点医疗机构发生的广东省“三大目录”内的费用，普通门诊统筹都予以保障，即普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

支付待遇方面，参保人员原则上选定一家定点医疗卫生机构就诊，普通门诊统筹不设起付标准。在职职工选定在一级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于60%；选定在二级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于55%；选定在三级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于50%。退休人员支付比例适当提高。年度最高支付限额不低于各地市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

对于没有参加职工医保的人群，《办法》也表示，将同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。